什么是费用型医疗保险(未告知的 21.92 元理赔:保险公司凭什么 “知道”?)

什么是费用型医疗保险(未告知的 21.92 元理赔:保险公司凭什么 “知道”?)

50cnnet 2025-07-14 信息快讯 109 次浏览 0个评论
费用型医疗保险是一种根据实际医疗费用进行赔付的保险类型,它主要覆盖因疾病或意外导致的医疗费用,包括住院费用、手术费用、药品费用等,在理赔过程中,保险公司会根据被保险人提交的医疗费用单据进行审核,以确定赔付金额,有时会出现保险公司在未告知的情况下拒绝赔付的情况,这可能是因为他们认为被保险人未如实告知健康状况或存在其他违规行为,在这种情况下,被保险人应与保险公司沟通,了解拒赔原因,并提供相关证明材料以争取合理赔付。

一位客户不幸被狗咬伤,治疗费用共计527.4元,在客户提交理赔申请时,我们询问了是否已经在其他保险公司进行过理赔,因为如果存在此类情况,需要提供相应的理赔结算单,客户坚称未曾在其他保险公司理赔,在提交理赔申请后,保险公司要求客户提供“在某安保险公司的理赔结算单”,客户对此感到非常惊讶,因为他们并未向我们透露过这一信息,客户确实在某安保险公司理赔了21.92元。

什么是费用型医疗保险(未告知的 21.92 元理赔:保险公司凭什么 “知道”?)

保险公司主要通过以下几个共享平台来了解客户是否曾经发生过理赔:

  1. 全国车险信息平台:我国已经建立了全国车险信息平台,实现了跨公司、跨行业的数据共享,所有保险公司的出险记录和理赔信息都通过该平台实时互通,无论车主更换哪家保险公司续保,新公司都可以查询到车辆的历史出险情况,并据此调整保费。

  2. 交强险信息查询平台:国内大部分地区已经建立了这个平台,它是保险机构与公安交通管理部门之间的信息共享平台,各保险公司的交强险业务询价、承保、批改都必须通过该平台进行,理赔信息也会实时传递到平台,用于查询车辆的交强险理赔记录。

  3. 中国保险信息技术管理有限责任公司平台:简称中保信平台,是保险业全国统一的数据平台,率先整合了全国车险信息,并有望未来涵盖寿险、健康险等多险种的承保理赔信息,各保险公司可以调取投保人的投保记录、理赔次数及相应金额等信息。

  4. 银保监会监管的保险业反欺诈联盟系统:在这个系统中,各公司的理赔数据实时共享,有助于保险公司识别带病投保、重复理赔等欺诈行为,2024年,通过该系统发现的带病投保案例同比增加了37%。

  5. 医保系统:全国统一的医保监控系统已经涵盖了28类医疗行为的监控规则,每次医保卡使用,包括药店购药、门诊报销等,都会形成可追溯的电子凭证,保险公司可以通过合法渠道查询,了解客户的医疗费用支出情况,判断是否存在理赔情况。

根据《保险法》解释(三)第18条规定,保险人在给付费用补偿型的医疗费用保险金时,如果主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费,费用补偿型医疗保险的目的在于补偿被保险人因治疗疾病或医治伤害所发生的费用,适用损害填补原则,避免被保险人因伤病或受伤治疗而获得不当得利。

如果保险条款明确约定为费用补偿型,根据“损失填平”原则,同一医疗费用不可重复索赔,即使被保险人投保多份此类医疗险,最终赔偿总额也不会超过实际发生的医疗费用,被保险人在多家保险公司投保了费用补偿型医疗险,出险后,需先向其中一家保险公司申请理赔,该公司按合同约定扣除免赔额等后进行赔付,若还有未报销完的费用,可再向其他保险公司申请,但累计赔付金额不超过实际医疗支出。

定额给付型医疗保险:如果保险合同未明确约定为费用补偿型,或属于定额给付型,如常见的住院津贴类保险,则被保险人可以享受叠加赔付,因为这类保险是按固定金额赔付,与实际医疗费用支出多少无关,理赔时一般只需提供事故证明、疾病诊断报告等,无需原始发票,所以可以从多份保险中获得相应赔偿。

费用补偿型医疗保险不能重复报销,定额给付型医疗保险不论有多少保险公司的,都可以申请赔偿,定额给付型医疗保险可以理解成“误工费”或者“陪护费”。

保险并非万能,它们都有自己的局限性,合理搭配保险产品,可以让我们的生活更加美好。

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