2025年荆门

医保新政策

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日前，市医疗保障局根据中央、省、市有关文件要求，对医保药品外配处方管理、慢特病医保管理服务、困难群众就医服务管理、精神类疾病住院治疗、居民医保门诊统筹待遇支付等医保政策做出调整规范，进一步维护医保基金安全，守护全体参保人的合法权益。相关政策要点如下：

外配处方来源

“双通道”及“单独支付”药品

门诊慢特病用药

自2025年1月1日起，全市定点零售药店凭荆门市辖区内定点医疗机构外配处方,销售“双通道”及“单独支付”药品、门诊慢特病用药,不再接受荆门市外医疗机构外配处方(含荆门市外互联网医院处方)。

职工医保

普通门诊统筹用药

2025年1月1日至6月30日，全市定点零售药店凭湖北省辖区内定点医疗机构外配处方，销售职工医保普通门诊统筹用药，不再接受湖北省外医疗机构外配处方。

自2025年7月1日起，全市定点零售药店凭荆门市辖区内定点医疗机构外配处方,销售职工医保普通门诊统筹用药,不再接受荆门市外医疗机构外配处方。

外配处方流转

“双通道”及“单独支付”

药品处方

自2025年1月1日起，“双通道”及“单独支付”药品处方，需通过医保电子处方中心流转,不再接受纸质处方。

门诊慢特病用药处方

自2025年7月1日起，门诊慢特病用药处方,需通过医保电子处方中心流转，不再接受纸质处方。

职工医保普通门诊统筹

用药处方

自2025年11月1日起，职工医保普通门诊统筹用药处方，需通过医保电子处方中心流转，不再接受纸质处方。

待遇复审

2025年5月1日起

启动部分门诊慢特病复审。参保人应在复审期满前6个月内提交复审申请，提供复审期满前一年内的病历资料或检查检验资料，通过参保地医保经办服务窗口或湖北医疗保障小程序门诊慢特病复审功能模块提交复审申请。未申请复审的，视为自愿放弃，复审期满次月1日起停止享受相关待遇。

复审时间计算

2023年12月31日（含）前已经认定为门诊慢特病，待遇起始时间从2024年1月1日起重新计算。

复审病种

申请通过后满5年

需复审病种

恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、再生障碍性贫血

申请通过后满3年

需复审病种

支气管哮喘

申请通过后满2年

需复审病种

结核病、病毒性肝炎、脑血管病后遗症、慢性骨髓炎、甲状腺功能异常

不需复审病种

器官移植抗排异治疗、重性精神病、 血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、高血压、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿性关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、肺源性心脏病、系统性硬化症、 风湿性心脏病、癫痫、脑瘫、特发性肺间质纤维化、阿尔茨海默病、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后

就医购药服务管理

享受门诊慢特病保障待遇的参保人员，自愿选择1家门诊慢特病定点医疗机构和1家门诊慢特病定点药店，原则上一定1年。自2025年7月1日起，在非签约机构发生的慢特病门诊医疗费用或药品费用，不予报销。

医疗救助定点管理

按照国家和省规定,分层级、分区域确定全市医疗救助定点医疗机构和定点药店。

定点医疗机构数量

省级及以上2家左右医院,市级2家综合医院、1家专科医院,县(市、区)区域内2家以内医院,乡镇(街道)区域内1家卫生院(社区卫生服务中心),村区域内卫生室;定点药店在县(市、区)区域内设定。

各地医保部门需完善医疗救助定点服务协议,明确服务内容、质量、费用结算及责任义务。

就医购药管理

困难群众住院治疗应优先选择县域内基层医疗救助定点医疗机构,实行“一站式”结算。

自2025年7月1日起,非定点医疗机构就医产生的医疗救助费用需先行结算,后凭资料审核拨付。

按照国家和省统一部署,适时将在非定点医疗机构发生的救助费用,逐步降低救助比例,直至取消。

就医监测分析

常态化开展高额医疗费用负担患者监测预警,按月、按季度推送预警信息至民政或农业农村部门。

加强对困难群众住院情况的统计分析，对1年内住院3次以上的困难群众市一级给予重点关心，5次以上的省一级要予以关切。

试行范围

2025年1月1日起，参保人员在荆门辖区内精神类疾病专科医疗机构和综合医疗机构精神病区住院,按住院天数，分段按床日定额付费。超过定额的，由医院承担。

病种

6类

精神分裂症

双相情感障碍

偏执性

精神病

癫痫导致的

精神障碍

分裂情感性

障碍

精神发育迟滞

伴精神障碍

市医保局结合试行情况，可适时增加或减少精神类疾病按床日付费病种。

付费标准

根据精神类疾病住院医疗特点按住院时长将住院医疗费用划分为三个段别:

第一段别≤30天

第二段别31—60天(含)

第三段别>60天

在此基础上

根据定点医疗机构级别，分段确定按床日付费定额标准:

一级医疗机构:

一段

100元/天

二段

90元/天

三段

80元/天

二级医疗机构:

一段

240元/天

二段

180元/天

三段

120元/天

三级医疗机构:

一段

320元/天

二段

200元/天

三段

150元/天

由参保患者个人承担的住院医疗费用(含个人自负目录外费用)，按基本医保住院医疗费用支付比例计算。

2025年起，医保定点医药机构协议续签,需具备四个硬条件，即四个标准:

01 医保定点医药机构接入药品追溯码信息系统,并实现追溯码数据采集上传。

02 医保定点医药机构管理系统应含有药品“进销存”管理功能，并实时上传至省医保信息平台。

03 医保定点医药机构接入医保电子处方中心信息系统，实现外配药品医保电子处方流转。

04 医保定点医药机构具备视频监控，保存时间不低于3个月。

市医保局将对全市定点医药机构协议续签进行督办和抽查。

自2025年4月1日起，按医疗机构级别，设立居民医保普通门诊统筹基金支付日限额：

超过日限额以上的普通门诊医疗费用，基金不予支付。

产前门诊检查费和一级及以下定点医疗机构门诊就医发生的一般诊疗费，不纳入日限额计算范围，纳入年度最高支付限额计算范围。

来源：荆门市医疗保障局

编发：杨帆

审核：黄韶光

终审：方丽荣